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伤寒杂病论余无言的医案经方理论实践 [复制链接]

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卷六第二十八条的桂枝二越婢一汤,现在的桂林本是,用水六升,先煮麻黄,把浮沫捞掉,然后再放其他的药,煮成三碗,分三次喝。前面的桂枝麻黄各半汤,书中是一次喝,桂枝二麻黄一汤,是分成三次喝。一般在煮桂枝汤,桂枝加葛根汤,桂枝加附子汤,桂枝去芍药汤等等方的时候,通常都是从水七碗煮起的。桂林本是写从水六碗煮起;那宋本是从水五碗煮起,写水五升。麻黄先煮一煮把泡泡捞掉这个动作,在古方里面都是要这样做,因为有一个说法:麻黄浮沫如果不捞掉的话,吃下去会让人比较烦,所以要捞掉。

但现在煮麻黄,其实不用再捞了,因为药店卖的麻黄都是先煮过再烘再晒干的,已经煮过一遍了,不像古时候那么烈。桂枝二越婢一汤,如果是桂林本的六升,从比较少的水煮起,或者像是宋本的从五升开始煮,它煮药的时间其实有缩短的,也就是说这个结构虽然有一点像大青龙汤,但他剂量放得很轻很轻,可是他又快火快煮一下,让药性不要煮到那么老,因为药性煮得越久其实会越温和。所以剂量用得很轻,药性要让它比较猛一点,来发挥桂枝二越婢一的作用。

如果平常真的有这个症状,就是感冒到后来,已经好像快要好了,但是就是有一点小烧,而脉是浮的,空空的,大大的,好像只要再往外推一点点,热就可以推散了。那么桂枝二越婢一汤,其实是可以用一些方法来代替他的,用一克的大青龙汤再搭配一克的桂枝汤,意思就差不多了。可是大青龙汤没有芍药而有杏仁。可芍药和杏仁的差别,要在很大剂量的麻黄,发大汗的时候才会有那个作用上面的意义,如果是用小发汗法的话,其实不是很有关系,所以就桂枝汤一克然后大青龙汤一克,热水吞下去就可以了。

现在看许叔微的医案。这个医案其实是有两个不同的汤证,许叔微用伤寒方是很乖的,不太会自己妄加延伸意义,张仲景的书怎么写,他就怎么做。

许叔微看到这个人,汗出不止,又怕风。小便有一点涩,就是小便尿的时候不通畅。其实小便涩是肾阳虚的一个很好的指标,一般在肾阳很虚的时候,去尿尿,会觉得好像尿的时候膀胱很无力,很麻木。尿流量比平常要小的感觉,就是整个泌尿系统变得很虚弱,那个时候就是“小便涩”。当然桂枝加附子汤的条文里面讲小便难,是因为太多的水分都从汗孔流失了,没有多少东西可以尿。

他还有“足挛急,屈而不伸”,“脉浮而大”,他认为浮为风,大为虚,这是仲景脉法的一个看法。就是表面受了风邪,所以抵抗力会跑到表面来,脉就是浮的。而大的脉是虚的表现。

张仲景的《虚劳篇》里说,如果脉很大的话,那就是有虚劳病。一般人在把脉的时候,理论上会感觉到脉搏是一条在跳动的,但它总有一个宽度。可是脉大的人,把他的脉,那个脉的宽度是太过于宽,也就是把的时候会觉得脉是扁扁平平的在跳动,整个是扁掉的,很宽,叫做脉大。

他这边有提到两条,一条是我们学过的桂枝加附子汤证,另外一条是后面有一个汤证,“小便数”一直要尿尿,一直跑厕所,然后“微恶寒”,脚是伸不直的。条文说如果是这样的就有些坏症,要用甘草干姜汤,先让他恢复一些阳气,然后再用芍药甘草汤,让他的脚能够伸直。

许叔微在这里在跟读者比对的是,桂枝附子汤证,是因为身体的津液随着汗水大量流失,所以手会动起来不是那么灵活,有一点点涩涩的感觉,就是“四肢微急,难以屈伸”这是桂枝加附子汤。

可如果是脚伸不直,好像抽筋一样,这个后面讲的芍药甘草汤。这里许叔微没先用芍药甘草汤。他说因为桂枝加附子汤的主证是“小便难”,可芍药甘草汤的主证是“小便数”。小便难跟小便数在他这里的看法是,“小便难”是因为津液有大量耗损,没有东西变成尿所以小便难。可是“小便数”只代表这个人现在还很虚,气化功能变得要分好多次来做,所以要跑很多次厕所。一个是没有津液,一个是气虚,他说我的病人是汗流不止,而且是小便难的感觉,所以要用桂枝加附子汤。

这个东西其实这样跟同学讲,可能会觉得很罗嗦,但是学经方就是在这种事情上面要下一些功夫,让我们自己能够了解一些抓主证的技巧。许叔微先用桂枝加附子汤让汗停下来,再投以芍药甘草汤让他的脚能够伸直。芍药甘草汤之后很快就会学到的。

再来余无言的医案,是他的学生跟他抬杠的内容。这个症状是一个不容易辨别哪个是主证的状态。他说这个人,胃气虚,皮毛不固,动不动就会出汗,然后也有怕风怕冷的状态,很容易出汗又怕风怕冷,又有一点发烧,又腰酸,这其实看起来是很像桂枝加附子汤证的。

可他还有一个症状是脸上“面带垢晦,自汗颇多,气息微喘”,这个地方就让他的学生觉得很奇怪了。学生就问余无言,“老师《伤寒论》里面有一条说,当里面真正有实热的时候,往往脸色看起来是很脏的,应该是阳明的白虎汤证。”(阳明经一部分,分布在脸上,跟美容有关系的一条经)所以阳明经有邪气的时候整个脸色会变得特别脏。再加上他流很多汗,气息微喘(太阳病要变成阳明病,在经方里面有一个抓主证的方法是,人的呼吸开始变得比较粗浊。)所以学生就觉得说这个是温病吧?它是一个热性疾病吧?老师为什么要判断它是阳虚的桂枝加附子汤证呢?而且《伤寒论》里面写,桂枝加附子汤是被人误发汗,就是发汗发得太过火,乃至于阳气散掉了,才会形成汗漏不止。可这个人是一个慢性的,一直都这样的出汗,没有人给他发汗发过头,这个汗跟他的感冒也没有关系啊。

余无言就跟他的学生讲说,如果是温病的话,照理说就不可能会有怕风怕冷的感觉,因为一旦里面有实热开始出现,反而是不怕冷的。也就是说“怕冷”是太阳病的一个很重要的指标。太阳病的提纲就是“恶寒”。

实际上在临床的时候,凡是各种各样的看证方法,我们都必须要花力气去排出一个优先的顺位,甚至说是真实性的顺位。那这也是为什么我读书的时候都一定要从《伤寒论》先读起,因为《伤寒论》里面的那些症状往往是最优先的。

要先读完《伤寒论》,再读《金匮要略》这其实也是有道理的,因为杂病有时候也会带有六经证的主证,必须要以六经证的主证为优先,如果同时有杂病的主证跟六经证的主证,临床上还是会先从六经上处理起,作一个优先顺位。所以太阳病的恶风恶寒,表邪未解的状态,是一个优先于很多主证的主证。就像首先有恶风恶寒,然后那个人其实就不太需要看舌苔厚不厚,里面比较湿还是比较干了,因为它不影响最高阶层的主证。就是里面很燥可以感冒,里面很湿也可以感冒,它有一个主证的阶层。

所以余无言就说,不可以弄错主证的阶层。这个人的手足都已经发冷了,又恶风又恶寒了,那就不可以随便拿呼吸声音比较粗,脸色比较难看,这些很次要的主证来杠掉最重要的太阳病的主证。

我觉得可能跟读书熟不熟有关系吧,我曾经听过两个同学他们在学习经方下课的时候的对话,我听起来觉得很惊悚。其中一个问另一个人说,最近有一个病人,很容易出大汗,每天都说口渴,然后大便很不通畅,经常是便秘的。另外一个人是他学长还是他什么的,就赶快跟他讲说“啊,这个是标准的阳明内实啊,大承气汤啊”。我听了之后就呆了,肾阳虚,水气上不来人也可以口渴,阳虚也可以自汗不止,阳虚更可以脾胃不会动,因此没有什么大便。为什么只凭这三件事就大叫大承气汤呢?用大寒大泻的药去帮助他排便。当然我不是说他一定错,而是说那三个主证加起来既不能告诉你,他是承气汤证,也不能告诉你他是桂枝加附子汤证,他就是随随便便看两三个点,不晓得这些主证的优先顺位跟排列方法,就在乱开药。像这种坏习惯,我们在学习的过程里面一定要杜绝,如果你有的话,有时候会做出一些这一辈子都不能够弥补的事情。

所以余无言就就跟他学生讲,不管这个人是被误发汗,发到汗流不止,还是感冒了自己汗流不止。汗流不止到这个状态,以他的身体状况来讲是一样的。所以不必追究他的原因,就好好的照眼前的主证医就可以了。然后一贴就好了。

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